쌍태임신은 조산, 태아성장제한, 기형, 임신중고혈압질환, 임신성당뇨, 쌍태아간혈관문합의 합병증, 분만시의 어려움 등 여러 임신합병증이 발생하는 고위험임신으로, 최근 보조생식술이 널리 시행됨에 따라 급격한 증가를 보이고 있다. 세계산부인과초음파학회(ISUOG, The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) 가이드라인 중심으로 쌍태임신에서의 초음파 역할에 대해 소개하고자 한다.

˙Dating of the pregnancy (determining gestational age)

쌍태임신에서도 단태임신과 마찬가지로 임신주수와 두 태아의 크기가 맞는지 확인하도록 한다.

˙Determining chorionicity and amnionicity

쌍태임신에서 단태임신과 구별되는 가장 중요한 것은 융모막과 양막의 개수를 확인하는 것이고 융모막성(chorionicity)는 임신 13주 6일 이전에 결정하도록 권고하고 있다(그림 1). 융모막성이 결정되는 시기에 양막성(amnionicity)도 결정하도록 하고 MCMA, 즉 단일융모막단일양막 쌍태임신의 경우 상급병원으로 전원하도록 한다.

˙Twin labeling

그리고, 두 태아의 위치를 잘 표시해두는 것이 두 태아의 성장, 상태 등을 추적관찰하는 데 매우 중요하다.

˙Timing, frequency and content of ultrasound assessment

쌍태임신에서의 추적 관찰 또는 초음파 시행 시기의 간격은 그림과 같이 융모막성에 따라 다르다(그림 2). 단일융모막의 경우 임신 16주 이후 매 2주마다 초음파 시행을 통해 태아들의 안녕을 확인하도록 권고하고 있다.

˙Screening for aneuploidy

쌍태임신에서 임신 제1삼분기 다운증후군 선별검사는 NT(nuchal translucency thickness (NT), free beta-human chorionic gonadotropin (β-hCG) level and pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A) level) 병합검사를 하거나 산모나이와 NT만을 병합해서 검사를 시행하도록 한다. NIPT(non-invasive prenatal testing)의 경우 단태임신에 비해 다운증후군 발견율이 낮을 수 있고 아직까지는 자료가 제한적이다.

˙Prenatal diagnosis of aneuploidy

융모막검사(CVS)는 이융모막 쌍태임신에서 선호된다. 단일융모막 쌍태임신에서도 염색체수적이상(trisomies 13, 18 and 21, Turner syndrome and triploidy) 의 불일치를 보일 수 있다는 점을 고려해야한다.

˙Screening for structural abnormalities

임신 제1삼분기와 제2삼분기에 주요 구조적이상(기형) 유무 확인을 위한 초음파 검사를 시행하도록 권고하며, 단일융모막 쌍태임신의 경우 태아심장평가를 시행하도록 권고한다.

˙Diagnosis and management of discordant twin pregnancy

CRL의 크기 불일치(discordance)의 정도가 10%이상이거나 NT가 20%이상 불일치할 경우 전문가에게 의뢰하도록 권고한다. 또한 태아 기형의 유무가 두 태아간 불일치하는 경우에도 전문가에게 의뢰하도록 권고한다.

˙Fetal reduction/selective termination

이융모막 쌍태임신에서 selective feticide는 가급적 임신 제1삼분기에 시행하도록 하고 사용약물은 potassium chloride 또는 lignocaine이고 심장 또는 근육 주사를 권고한다.
단일융모막 쌍태임신의 경우 cord occlusion, intrafetal laser ablation or radiofrequency ablation (RFA)를 이용한다.

˙Screening for preterm birth

자궁경부길이 측정을 통해 조산스크리닝을 하며, 2.5 cm이 임신 제2삼분기 cut-off로 사용된다.

˙Screening, diagnosis and management of FGR

selective FGR (sFGR)의 정의는 EFW가 10퍼센타일 미만이고 두 태아간 EFW의 불일치가 25%를 초과할 때로 정의한다. 이융모막의 경우 2주마다, 단일융모막의 경우 매 1주마다 도플러 검사를 시행하도록 권고한다(그림 3). 일측태아사망이 예상되는 경우 임신 26주 이전에 selective termination을 고려한다.

˙Management of multiple pregnancy complicated by single IUD

쌍태임신에서 일측태아사망이 발생한 경우 상급병원 전문가에게 의뢰하도록 권고한다. 이 경우 다음과 같은 합병증이 발생할 수 있다.

• Death of the cotwin: 15% and 3%.
• Preterm delivery: 68% and 54%.
• Abnormal postnatal cranial imaging of the surviving cotwin: 34% and 16%.
• Neurodevelopmental impairment of the surviving cotwin: 26% and 2%

단일융모막 쌍태임신에서 일측태아가 사망한 경우 Fetal MCA-PSV를 Doppler 검사로 측정하여 생존태아의 빈혈 발생 등을 확인하도록 한다. 태아 계측(biometry) 및 umbilical, MCA Doppler 검사는 매 2-4주마다 시행하도록 하고, 임신 34-36주에 분만하도록 권고한다. MCA-PSV가 일측태아사망 후 첫 며칠동안 정상소견을 보인 경우 태아 빈혈은 이후 발생 가능성이 낮다. 4-6주 후 생존태아의 brain에 대한 재평가를 하도록 권고한다. 생존 태아의 출생 후 2세경 신경학적발달평가가 권고된다. 생존태아의 빈혈 발생시 태아수혈을 시행하는 경우 장기적 신경학적 이상을 예방할 수 있는지에 대해서는 현재까지는 알려진 바 없다.

˙Complications unique to monochorionic twin pregnancy

단일융모막 쌍태임신에서 발생하는 합병증은 다음과 같다. 이 중 TTTS에 대해서만 간략히 살펴보고자 한다.

• Screening, diagnosis and management of TTTS
• Screening, diagnosis and management of TAPS
• Management of TRAP sequence
• Management of monochorionic monoamniotic (MCMA) twin pregnancy
• Diagnosis and management of conjoined twins

단일융모막 쌍태임신에서 임신 16주경 TTTS의 발생 여부에 대해 매 2주마다 초음파 검사하도록 한다. TTTS의 staging은 표 1과 같다.

TTTS의 치료는 Quintero stage II 이상에서 laser ablation을 시행하는 것이 treatment of choice 이다. Quintero stage I에서는 close observation 또는 laser ablation을 고려해볼 수 있다. Laser 치료가 불가능할 경우 임신 26주 이후 serial amnioreduction 을 시행하는 것을 차선책으로 고려해볼 수 있다. Laser 치료 후 재발율은 14% 정도이고 이는 anastomoses 중 최초 치료에서 coagulation 되지 않은 것이 남기 때문이라고 알려져 있다. TTTS가 심각한 경우 selective termination을 고려하기도 한다.

정리하면, 쌍태임신에서는 다양한 임신합병증이 발생할 가능성이 높으므로 초음파를 적극 활용하여 합병증 발생을 신속하게 발견하고 적절히 처치함으로써 주산기 예후를 향상시키도록 해야한다.