불일치 쌍태임신은 초음파로 측정한 예측태아몸무게가 두 태아 사이에 20% 이상 차이 나는 것으로 정의한다. 전체 쌍태임신의 약 15%에서 발생하는데, 한 태아의 병적인 자궁내 성장 제한을 의미할 수 있어 주산기사망의 위험성이 높다. 그렇지만, 불일치 쌍태아에 대해서 적절한 처치와 분만 시기에 대해서 명확한 진료 지침이 없어 제대동맥 도플러를 포함한 산전태아안녕검사를 활용하여 태아 상태를 주의 깊게 관찰하면서 여러 상황을 종합하여 분만 시기를 결정해야 한다. 태아체중의 불일치 정도를 구하는 방법은 큰 태아의 체중에서 작은 태아의 체중을 뺀 차이를 큰 태아의 체중으로 나누어 100을 곱하는 것인데 최근 초음파장비는 대부분 쌍태아 불일치 정도를 레포트 화면에서 바로 확인할 수 있다. 일반적으로 쌍태아의 체중 차이가 클 수록 주산기 사망의 위험성이 비례하여 증가하며, 작은 태아의 체중이 10%미만으로 태아발육부전의 범주에 해당할 때 자궁내태아사망의 위험성이 더욱 증가한다. 쌍태아의 체중이 25%이상 차이가 나면서 작은 태아의 체중이 10%미만인 경우를 선택적 태아발육부전(selective intrauterine growth restriction, sIUGR)이라고 하며 불일치 쌍태아의 상당수는 sIUGR이 동반된다. 불일치 쌍태임신이 진단되면 태아 체중 차이 평가와 함께 우선 정확한 융모막성을 확인하는 것이 가장 중요하다.

융모막성 평가는 임신 10주 이전에 하는 것이 가장 정확하며 이 때는 임신낭의 갯수로 융모막성을 확인할 수 있다. 따라서 임신 초기의 확실한 초음파 기록이 있다면 융모막성 확인에 도움이 된다. 그러나, 불일치 쌍태아 자체는 임신 후반기에 확인되는 것으로 임신 초기 초음파나 의무 기록이 없다면, 제2삼분기 이후 분리막 부착부위의 lamda sign (이융모막)이나 T sign (단일융모막), 태아 성별 등을 종합하여 융모막성을 평가해야 한다. 만일 여러 방법을 활용하여도 융모막성이 불확실한 경우, ISUOG는 일단 단일융모막 쌍태임신으로 간주하고 추적관찰하는 것을 권장하고 있다. 만일 단일융모막 쌍태임신에서 태아 체중 차이가 있으면서 한 태아가 양수과소증, 다른 태아가 양수과다증이 있으면 쌍태아간수혈증후군을 먼저 진단해야 한다. 융모막성 평가가 중요한 이유는 융모막성에 따라 예후가 다르기 때문이다. 이융모막 쌍태아는 태반이 분리되어 혈관 문합이 존재하지 않으므로 생존한 태아가 뒤이어 자궁내 태아사망하는 빈도가 3%, 신경학적 이상의 빈도가 2%이지만, 단일융모막 쌍태아는 두 태아의 태반내 혈관 문합이 존재하기 때문에 생존 태아의 예후가 훨씬 불량하여 생존한 태아가 뒤이어 자궁내 사망하는 빈도가 15%, 신경학적 이상의 빈도가 25%로 높다. 따라서, sIUGR이 발생하면 이융모막의 경우는 단태임신의 태아발육부전과 유사한 처치를 하게 되나, 단일융모막의 경우 태반내 혈관 문합의 존재로 인해 더 면밀한 관찰과 일측 태아의 자궁내태사망을 예방하기 위해 더 이른 분만 결정이 필요할 수 있다.

1. 단일융모막 불일치 쌍태임신의 추적관찰과 분만시기

단일융모막 쌍태아는 같은 유전적 성장 잠재력을 갖고 있음에도 불구하고 태반의 불균형으로 인해 작은 태반의 태아가 자궁내발육부전이 발생하는 것으로 추정된다. 주산기 사망 위험성이 높고 예측하지 못하는 태아사망이 발생하기도 하므로, 단일융모막 불일치 쌍태아는 진단되면 즉시 상급의료기관으로 전원하는 것이 바람직하다. sIUGR이 발생하면 탯줄동맥 도플러 검사를 시행하여 도플러 검사 결과에 따라 type I, II, III로 분류한다.

표1. 단일융모막성 sIUGR의 분류와 예후

	Type I	Type II	Type III
탯줄동맥도플러	정상	지속적 AEDF 혹은 REDF	간헐적 AEDF 혹은 REDF
생존율	> 90%	60%	85% 10-20%는 정상초음파소견이어도 갑자기 자궁내태아사망 발생
AEDF; absent end-diastolic flow, REDF; reversed end-diastolic flow

예후는 type II가 가장 나쁘지만, type III의 경우 예측하지 못한 태아 사망이 갑자기 발생할 수 있어 관리가 어렵다. 추적관찰 간격에 대한 명확한 진료 지침은 없으나 합병증이 없는 경우에도 최소 2주 간격의 초음파가 권장되고 있으므로, sIUGR이 발생한 경우 최소 1주 간격의 탯줄동맥도플러 및 중뇌동맥도플러 검사가 필요하다. 태아 생존 가능성이 없는 주수에 체중의 불일치 정도가 심각하여 태아사망 위험성이 높다고 판단되면 선택적 유산도 고려할 수 있다. 태아 생존 가능성이 있는 주수에 접어들면 탯줄동맥, 중뇌동맥, 정맥관 도플러, cardiotocography, 양수량 등을 종합하여 분만 시기를 결정하게 되는데, 만일 자궁내 태아사망의 가능성이 높으면 정맥관 도플러나 cardiotocography가 정상이어도 분만을 고려해야 한다.

2. 이융모막 불일치 쌍태임신의 추적관찰과 분만시기

이융모막성 쌍태임신에서 제2삼분기 초기에 두 태아의 불일치가 관찰되면 작은 태아의 염색체 이상이나 구조적 이상에 대한 평가가 먼저 필요하다. 태아 기형이 없다면 단태임신의 태아발육부전과 동일하게 탯줄동맥, 중뇌동맥, 정맥관 도플러를 포함한 산전태아안녕평가들을 종합하여 추적 관찰 한다. 이융모막성 쌍태아의 경우 두 태아는 분리된 태반을 갖고 있으므로 일측 태아가 사망하더라도 생존 태아의 자궁내 태아사망이나 뇌 손상이 발생할 위험성이 적다. 따라서 단일융모막 쌍태아와 달리 분만을 서두르지 않고 산전태아안녕검사들을 시행하면서 최대한 임신주수를 연장하는 것이 바람직하며 일반적으로 32주 이전 분만은 권장되지 않는다.